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| 名 | 必須 | 25文字以下 |
| 姓（フリガナ） | 必須 | 25文字以下、全角カタカナ |
| 名（フリガナ） | 必須 | 25文字以下、全角カタカナ |
| 生年月日 | 必須 | 形式：yyyymmdd（例：2006年1月23日→20060123） |
| 性別 | 必須 | ― |
| 郵便番号 | 必須 | 7桁（ハイフンなし） |
| 都道府県 | 必須 | リスト選択 |
| 市区郡町村 | 必須 | 12文字以下 |
| 町名 | 任意 | 18文字以下 |
| 番地 | 任意 | 12文字以下 |
| 建物・部屋番号 | 任意 | 25文字以下 |
| 携帯電話番号 | 必須 | 11桁（ハイフンなし） |
| 固定電話番号 | 任意 | 10~11桁（ハイフンなし） ※ 050から始まる「IP電話」の電話番号はこちらに登録 |